Las complicaciones agudas de la diabetes

Hay 2 tipos de complicaciones que pueden aparecer en las personas con diabetes: La cetoacidosis, que se manifiesta en personas con diabetes tipo 1 y el coma hiperosmolar que aparece en personas con diabetes tipo 2.

La cetoacidosis es un estado de descompensación aguda que ocurre en personas con diabetes tipo 1 se presenta cuando no hay insulina suficiente en sangre. En consecuencia la glucosa no entra en las células y se acumula en la sangre, la glucemia aumenta progresivamente (hiperglucemia) y cuando supera el umbral renal (180 mg/dl) aparece glucosuria, poliuria y si no se repone el agua perdida, deshidratación.
Como las células no pueden utilizar glucosa tratan de obtener energía de otras sustancias (grasas) cuya metabolización deja residuos ácidos (cuerpos cetónicos) que acidifican la sangre (cetoacidosis). El organismo trata de eliminar estas sustancias por la orina (cetonuria) y por el pulmón, aumentando así la pérdida de agua por ambas vías.
Si esto ocurre, usted comenzará a sentir los síntomas de la hiperglucemia y la cetoacidosis: cansancio y aumento del volumen de orina eliminada. Si no inicia un tratamiento adecuado inmediatamente, el cuadro progresará y puede perder el conocimiento (como diabético).
Si autocontrola su glucemia en forma regular, detectará precozmente la aparición de una cetoacidosis y deberá consultar inmediatamente al médico. El le indicará inyectarse insulina de acción rápida (corriente) y además le recomendará tomar mucha agua para reponer la pérdida excesiva.

La situación del Coma hiperosmolar ocurre en personas con diabetes tipo 2 muy descompensadas. Generalmente se llega a este estado luego de varios días con glucemias muy elevadas y poliuria sin reposición suficiente de agua, que lleva a una deshidratación importante.

Los síntomas son:

• Decaimiento general.
• Sed intensa y poliuria que no deja conciliar el sueño.
• Somnolencia progresiva que puede llegar a la pérdida del conocimiento y el coma.

A diferencia del coma cetoacidótico aquí no ocurre acidificación de la sangre porque no hay movilización exagerada de grasas.

Si no se la detecta a tiempo y se le trata adecuadamente puede terminar en un cuadro muy grave.

Alteraciones causadas por la diabetes en los vasos sanguíneos, nervios y riñones
Si las glucemias se mantienen elevadas durante muchos años, pueden aparecer daños en distintos tejidos y órganos. Las complicaciones tardías de la diabetes son en gran medida consecutivas a la lesión de los pequeños vasos sanguíneos (microangiopatía diabética). El médico puede determinar fácil y rápidamente el grado de daño de esos pequeños vasos sanguíneos en sitios como la retina utilizando un oftalmoscopio (fondo de ojo). La lesión de los ojos debido a la diabetes se llama retinopatía diabética.

Los pequeños vasos sanguíneos de los riñones también pueden afectarse ocasionando una disminución considerable de la función renal (nefropatía diabética) y con el tiempo dejar incluso de funcionar por completo (insuficiencia renal). Por eso en las personas con diabetes debe evaluarse periódicamente la función renal. En el curso de esta complicación nefrológica puede aparecer (y agravarse) una hipertensión arterial. A su vez la hipertensión promoverá la progresión de la lesión renal.

La hiperglucemia sostenida también puede dañar los nervios; esta alteración se llama neuropatía diabética. Los trastornos aparecen principalmente en los pies; disminuyen la sensibilidad al dolor y a la temperatura.
Por lo contrario, en ocasiones esta alteración se acompaña de un dolor punzante o quemante en las piernas, generalmente por las noches.

Retinopatía diabética
Si durante mucho se mantuvieron glucemias muy altas pueden aparecer alteraciones en los pequeños vasos de la retina y hemorragias, que ocasionan trastornos de la visión que pueden llegar a la ceguera.
En la etapa inicial estas alteraciones pueden tratarse satisfactoriamente por medio del rayo láser (fotocoagulación)

La hiperglucemia también puede afectar otros componentes del ojo: si repentinamente comienza a ver como a través de un velo, ve doble o borroso, ¡acuda inmediatamente al oftalmólogo! Puede ser el primer síntoma de una catarata. Otras veces el primer signo suele ser la aparición de un resplandor marrón sobre todo lo que mira. Las cataratas (opacidad del cristalino), aparecen con relativa frecuencia en las personas con diabetes.

La causa más frecuente de los dolores de cabeza y de la disminución de la visión en los ancianos es la glaucoma (aumento de la presión interna del ojo). Consulte al oftalmólogo y él le informará qué debe hacer para corregir estos trastornos.

¿Hay medicamentos para prevenir la retinopatía diabética?
Continuamente aparecen medicamentos que prometen prevenir las complicaciones tardías de la diabetes, en particular la retinopatía diabética. Hasta ahora el método de prevención más efectivo es mantener el valor de las glucemias lo más cercano posible al valor normal.

Las lesiones de los riñones y la hipertensión arterial
Las complicaciones causadas por la diabetes en los riñones se llama nefropatía diabética. Una alteración precoz del comienzo de esta complicación es el aumento de la eliminación de proteína en la orina (microalbuminuria).

Con la progresión de la enfermedad puede aparecer la hipertensión arterial. Si la hipertensión no se trata adecuadamente, la presión arterial alta agrava la lesión renal preexistente.

Es las personas con diabetes tipo 2, sin complicaciones renales, el porcentaje de hipertensos es mayor que en las personas no diabéticas. Esa forma de hipertensión se llama "hipertensión esencial".

Cuando no se trata la hipertensión arterial, después de algunos años aparecen lesiones en el corazón, en las arterias del cerebro y de los miembros inferiores, ocasionando insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares y lesiones graves de miembros inferiores que pueden llevar a la amputación y la insuficiencia renal.
Por eso es importante que su médico controle regularmente su presión arterial.

Actualmente la hipertensión arterial puede tratarse eficazmente, previniendo de esa manera su efecto potenciador del desarrollo de las complicaciones tardías de la diabetes y prolongar la expectativa de vida de quienes la padecen.

Neuropatía diabética: la lesión de los nervios
Como consecuencia del mal control metabólico de la diabetes también los nervios pueden lesionarse. En ese caso se pierde la sensibilidad al dolor y a la temperatura en los pies. En consecuencia, si desarrolla una neuropatía diabética sus pies tienen un doble riegos porque:

• Puede lastimarse con mayor facilidad ya que siente ni la molestia de un zapato que le ajusta demasiado ni el dolor de pisar un objeto punzante, por lo que es fácil que su pie se lesione.
• Si se produce una herida, ésta cicatrizará con dificultad.

Los pies: el talón de Aquiles de las personas con diabetes tipo 2

Los pies de las personas con diabetes tipo 2 están amenazados por muchos peligros, ya que tienen menor sensibilidad no sentirán dolor y se lesionarán con mucha facilidad.
La mala circulación resultante de las alteraciones de los vasos sanguíneos pequeños y grandes aumenta el peligro de las lesiones (la piel apergaminada se vuelva muy frágil).
Por la misma razón, si aparecen lesiones, su curación resulta muy difícil y aumenta el riesgo de infección y extensión de la herida: una pequeña herida puede originar una lesión extensa dificultando su cicatrización.
Si no se toman las precauciones adecuadas, estas lesiones terminan con la amputación del pie y en ocasiones de la pierna.

Recomendaciones para prevenir la aparición de lesiones en los pies:
Los pies fríos: si sus pies estás fríos, las medias de lana le darán el calor necesario. No utilice bolsas de agua caliente ni frazadas eléctricas. Porque la sensibilidad al calor de sus pies ha disminuido y puede sufrir quemaduras sin darse cuenta.

Los zapatos: cada mañana introduzca la mano en los zapatos y verifique si la plantilla está lisa o si presenta alguna rugosidad que puede lesionar su pie sin que usted se dé cuenta. Evitar la aparición de estas lesiones y tratarlas oportuna y adecuadamente cuando aparecen, son los medios más apropiados para mantener sus pies sanos.
La persona con diabetes debe tomarse el tiempo necesario para comprar sus zapatos. Cuando lo haga, asegúrese de que no le aprieten: el empeine debe ser de cuero suave y blando.
Los zapatos nuevos deben ser confortables y adecuados. Cómprelos a la tarde, cuando los pies están mas hinchados. No compre calzado de taco alto pues favorecen la aparición de puntos de presión que pueden lesionar sus pies.
Cuando estrene zapatos, camine con ellos sólo un par de horas. Si tiene disminuida su sensibilidad (neuropatía diabética) ¡NO CAMINE DESCALZO!

En la playa: póngase sus sandalias para caminar y proteja sus pies de las quemaduras del sol y de la arena caliente.

¿Cómo cuidar sus pies?

El cuidado de las uñas de los pies: Es mejor limar que cortar las uñas. Si la sensibilidad de sus pies está disminuida, al utilizar tijeras corre peligro de cortarse sin darse cuenta. Las uñas se rebajan con la lima: no muy cortas ni insistir demasiado en sus partes laterales.
Si no ve bien o tiene dificultades para agacharse, acuda al podólogo; dígale que tiene diabetes y que la sensibilidad de sus pies esta disminuida. El tomará las precauciones pertinentes.

La higiene diaria de los pies:

1. Cuando lave sus pies no los remoje mucho tiempo pues ello reblandece la piel innecesariamente.
2. No ponga sus pies dentro de un recipiente con agua caliente sin controlar antes la temperatura del agua (con un termómetro o con el codo), porque la piel de los pies es insensible al exceso de calor o de frío.
3. Después de lavarlos, séquelos muy bien, sin olvidar secar los espacios entre los dedos.
4. Si su piel está seca y áspera, después de secar sus pies aplíque una crema humectante, pero no lo haga entre los dedos por el riesgo de desarrollar micosis interdigitalis.
5. ¡No aplíque parche o callicidas sobre sus callos!

Las heridas en los pies deben tratarse inmediatamente

Precauciones: Revise sus pies todos los días; es necesario hacerlo para reconocer, y tratar tempranamente heridas pequeñas o puntos de presión.

¿Qué hacer si se lesiona?
A pesar de todas las precauciones, alguna vez puede producirse una lesión. Si la lesión ocurre: limpiar, desinfectar y cubrir la herida con una venda estéril.

Cuando hay una neuropatía diabética las heridas pequeñas también pueden provocar consecuencias graves. Por lo tanto, no debe confiar en la autocuración de las heridas de los pies. Consulte inmediatamente a su médico, aún la herida es pequeña

Las heridas inflamadas en una persona con mala cicatrización necesitan reposo absoluto. Especialistas pueden fabricarle zapatos que descargan la zona del pie donde se encuentra la úlcera. Con un tratamiento precoz y adecuado se puede curar exitosamente las úlceras de los pies. Desgraciadamente, la mayoría de las amputaciones actuales son consecuencia del inicio tardío del tratamiento.

Hipoglucemia ¿una complicación?

¿cómo se reconoce su aparición?
Las personas que utilizan comprimidos hipoglucemiantes o se inyectan insulina pueden tener hipoglucemias. Es una situación que ocurre cuando la glucemia desciende por debajo de sus valores normales, que son de 70 a 110 mg/dl en ayunas y alrededor de 140 mg/dl luego de comer.

¿Cuáles son los síntomas de hipoglucemia?
Repentinamente pueden aparecer los siguientes síntomas:

• Se siente nervioso, irritable, tembloroso o inquieto.
• Tiene dolor de cabeza, debilidad, visión borrosa, confusión o dificultad para concentrarse.
• Tiene palpitaciones y pulso rápido.

Puede ocurrir que no todos estos síntomas estén presentes, e incluso que aparezcan recién cuando la glucemia este muy por debajo 170 mg/dl. Por consiguiente es muy importante reconocer cuales los síntomas de hipoglucemia para poder tratarla lo mas rápido posible.

¡Ante cualquier duda determine inmediatamente su glucemia!

La causa de la hipoglucemia siempre se debe al aumento exagerado de insulina en sangre sin aumento paralelo del aumento de glucosa. Como resultado de ellos la glucemia desciende por debajo del nivel normal. Si la hipoglucemia no se trata oportuna y adecuadamente la situación puede agravarse: el cerebro no recibe suficiente glucosa y en consecuencia aparece el estado de confusión progresivo y finalmente la pérdida de conocimiento.

¿Cuáles son las causas de hipoglucemia en personas que utilizan hipoglucemiantes orales o se inyectan insulina?

La hipoglucemia no es una complicación de la diabetes sino una situación asociada a su tratamiento medicamentoso. Si usted no toma comprimidos hipoglucemiantes ni se inyecta insulina para tratar su diabetes no tendrá hipoglucemias.
Esto no significa que debemos usar hipoglucemiantes orales o insulina sino que debemos utilizarlos en la dosis o frecuencia apropiada para lograr las metas de tratamiento preestablecidas por nuestro médico de cabecera.

Las tabletas hipoglucemiantes liberan insulina o aumentan el efecto de la insulina liberada por su páncreas. Su efecto persiste aun cuando el organismo no requiera mayor cantidad de insulina, por ejemplo, cuando usted no come. Igualmente, la insulina inyectada actuará independiente de la cantidad y calidad de los alimentos que comamos. Por este motivo si toma hipoglucemiantes orales o se inyecta insulina debe respetar la frecuencia horaria de sus comidas e ingerir entre las mismas un alimento que contenga hidratos de carbono.

Si tuvo hipoglucemia, piense cual pudo haber sido la causa. La hipoglucemia puede haber sido ocacionada por:

1. Haber tomado más comprimidos hipoglucemiantes o haber inyectado más insulina de lo habitual.
2. No haber comido suficientes hidratos de carbono o haberlos comido demasiado tarde.
3. Realizar una actividad física mayor de lo habitual sin haber tomado las precauciones debidas.
4. Haber bebido demasiado alcohol.

La actividad física

Precauciones que deben adoptarse cuando se inyecta insulina
Haciendo actividad física los músculos consumen mucha más glucosa que obtienen de la sangre. Durante la actividad física se mejora el efecto de la insulina: aumenta la entrada y el consumo de glucosa en las células musculares con la resultante disminución de la glucemia. Por ello, cuando una persona no diabética hace ejercicio su páncreas reduce la liberación de insulina.

Pero en una persona con diabetes que utiliza insulina, la insulina que se inyectó sigue actuando aun cuando aumente su actividad física. Al hacer actividad física que aumenta el consumo de glucemia, probablemente la cantidad de insulina que se inyectaba para mantener su glucemia en valores normales resulte ahora excesiva.
En consecuencia, en ese momento el exceso de insulina puede provocar una hipoglucemia.

Pero no solamente cuando haga actividad física podrá tener una hipoglucemia, sino cada vez que cambie su rutina y se mueva mucho más de lo habitual: en ambos casos deberá tomar ciertas precauciones para prevenir la hipoglucemia.

Para evitar una hipoglucemia, antes de realizar una actividad física no habitual debe tomar precauciones que varían según la intensidad y duración.

Controle su glucemia antes de iniciar la actividad física. Si su glucemia está dentro de valores normales conviene hacer lo siguiente:

1. Actividad física no habitual de corta duración (30 a 60 minutos): debe comer hidratos de carbono adicionales: generalmente son suficientes unos 10-20 g por cada 30 minutos de actividad.
2. Actividad física no habitual de larga duración (más de 2 horas): debe disminuir la dosis de insulina. Por ejemplo, antes de una caminata que dura más de 2 horas puede ser que deba inyectarse la mitad de la dosis habitual de insulina, especialmente si el horario de la caminata coincide con el pico de acción máxima de la insulina inyectada.

La glucemia, los alimentos y la inyección de insulina

Para coordinar adecuadamente el plan de alimentación con su tipo de insulinoterapia, usted debe saber qué alimentos hacen subir más la glucemia.
Sólo los alimentos ricos en hidratos de carbono suben la glucemia. El pan es un alimento rico en hidratos de carbono; Otros alimentos ricos en hidrato de carbono son:

• Todos los tipos de pan, galletas y galletitas.
• Pastas, arroz, polenta, legumbres, avena.
• Papas, choclo, batata.
• Todas las frutas.
• Leche, yogur y leche cultivada.

También son ricos en hidratos de carbono los alimentos que contienen azúcares simples como la glucosa, la sacarosa y la maltosa. Estos tres azúcares simples hacen subir la glucemia en forma rápida y considerable, razón por la cual no se aconseja la ingesta de alimentos que los contienen (mermelada, miel, dulces, golosinas, jugos de frutas y cerveza) a personas con diabetes que se aplican insulina de acción inmediata o premezclada.

¿Que cantidad de hidratos de carbono se consumen por día?

Al establecer su plan de insulinoterapia debe ajustar su plan de alimentación a la duración del efecto de la insulina utilizada; por eso es muy importante cumplir con la frecuencia y la cantidad de hidratos de carbono indicadas. Su médico y nutricionista definirán cómo lograr el ajuste más adecuado entre la frecuencia y tipo de comidas y el plan de insulinoterapia elegido. Sólo así logrará que su glucemia se mantenga en un rango adecuado a su meta terapéutica.

Recuerde tomar las colaciones para prevenir la aparición de hipoglucemias.
A continuación un ejemplo de distribución de los hidratos de carbono durante el día:

Ajuste de la dosis de insulina

Usted debe aprender a adaptar su dosis de insulina a las necesidades del momento. Esto sólo es posible si autodetermina regularmente su glucemia; los resultados obtenidos son la base de una adaptación exitosa de la dosis de insulina.
Aunque esta adaptación no es un arte requiere conocimientos y práctica que podrá adquirir asistiendo a un curso de educación diabetológica.
A continuación algunas pautas útiles para adaptar la dosis de insulina en el momento de su inyección. Estas son reglas generales a partir de las cueles y con ayuda de su médico, y del autocontrol frecuente, usted podrá decidir cuál es su requerimiento de insulina en ese momento, ya que el mismo varía en cada individuo y en diversas circunstancias.

1. Ajuste de la dosis a largo plazo según la meta terapéutica acordada (descartados los cambios en la ingesta de hidratos de carbono, actividad física, ingesta de alcohol y enfermedades intercurrentes):
   Nivel óptimo de glucemia (plasmática) en ayunas deseado: <130 mg%
   Nivel óptimo de HbA1c <7%
   
   · Hiperglucemia en igual horario durante 2 días consecutivos: aumentar la dosis de insulina NPH correspondiente en 2 unidades. La dosis de insulina corriente se calculará como se explicará más abajo (2).
   · Hiperglucemia aislada en cualquier horario: esperar el resultado del día siguiente para verificar si se repite.
   · Hiperglucemia en ayunas: realizar autocontrol a la madrugada (alrededor de las 3 de la mañana) para verificar posible de hipoglucemia nocturna; de lo contrario, aumentar la insulina NPH de la noche.
   · Hipoglucemia en una sola oportunidad: disminuir la dosis de insulina correspondiente a ese momento en 2 unidades.
   
2. Ajuste de la dosis en el momento del autocontrol: cada 20-50 mg% de aumento de la glucemia por encima del nivel deseado (meta terapéutica), aumentar la dosis de insulina rápida en 1 unidad. Recordar que existe una importante variación individual respecto de estos valores.
3. Ajuste de acuerdo a la ingesta de hidratos de carbono: cada 10 g de hidratos de carbono a ingerir, administrar 1-2 unidades cristalinas en la mañana y entre 1-1,5 en el resto del día.
4. Ajuste de acuerdo a la actividad física a realizar y con una glucemia inicial dentro valores normales:
   
   · Actividad física leve por ejemplo, caminar como paseo durante 30 minutos consumir previamente 10-20 g de hidratos de carbono.
   · Actividad física moderada por ejemplo, un partido de paddle de una hora: disminuir 10-20% la dosis de insulina previa. Si ya se aplico insulina, ingerir 40 g de hidratos de carbono y agregar más hidratos durante y después de la práctica de la actividad física si los valores del autocontrol glucémico así lo indican.
   · Actividad física a lo largo del día (por ejemplo, un paseo por la montaña); disminuir hasta 50% la dosis de insulina matinal. Autocontrol frecuente, y si es necesario disminuir hasta 50% de la dosis nocturna de insulina para evitar hipoglucemia por efecto residual del ejercicio.

Las pen para inyectar insulina

En lugar de la jeringa se puede utilizar una pen para inyectar la insulina. Estos instrumentos se parecen a una lapicera, de ahi su nombre en inglés "pen". En lugar de pluma tiene en su extremo una aguja desmontable y en lugar de cartucho de tinta tiene una ampolla cargada con la insulina más concentrada (100 unidades de insulina por mililitro).

Con estas pen se puede aplicar la insulina en forma subcutánea apretando un botón. Algunas pueden utilizar las ampollas de insulina de diferentes empresas farmacéuticas (en ese caso verificar que se libere correctamente la cantidad de insulina prevista) y otras son descartables. Las agujas de las pen pueden cambiarse pero, al igual que las de las jeringas comunes, utilizadas adecuadamente pueden emplearse varias veces.

Es muy importante aprender el manejo correcto de su pen para evitar errores en la aplicación de la dosis de insulina. Antes de inyectarse la insulina NPH, siempre debe mezclarla girando la pen.

Si por alguna razón su pen no funciona o la olvidó y quiere inyectarse la insulina de una ampolla pen con una jeringa común, debe utilizar jeringas U100. Recuerde que con una jeringa U40 cargaría un exceso de insulina.

Las diferentes pen para aplicar insulina:

• OptiPen® Pro1

• BetaPen® 302


• Humanpen ergo® 2E


• NovoPen® 3


• Innovo®